上诉人：______________________

被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：_______________

上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日（）字第_____号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：___________________________________________________

事实和理由：_________________________________________________

此致

__________人民法院

上诉人：

代书人：

年月日

附：本上诉状副本________份